L’eccesso è SIBO!

Il tratto gastrointestinale (GI) è considerato l’organo più colonizzato, abitato da un vasto numero di microbi tra cui funghi, virus e soprattutto batteri. Oltre il 70% dei microrganismi risiede nel colon. La normale flora intestinale può fornire diversi effetti benefici all’ospite e, secondo alcuni autori, proprio una maggiore variabilità nella composizione batterica riflette una maggiore resistenza all’invasione dei patogeni, infatti la diversità sembra conferire maggiore stabilità. I batteri nell’intestino tenue sono principalmente Gram positivi e aerobi mentre nell’intestino crasso prevalentemente Gram negativi e anaerobici, inoltre i principali phyla residenti nell’intestino sono i Bacteroidetes e Firmicutes. Un aumento della quantità di batteri nell’intestino tenue, soprattutto di specie presenti anche nel colon, caratterizza la sovracrescita batterica nel piccolo intestino (SIBO), sindrome eterogenea caratterizzata da un microbiota atipico ed, oltre ad un eccesso nel numero di batteri commensali, si manifesta anche con la presenza di un particolare tipo di specie in una posizione atipica dell’intestino. La SIBO è quindi associata a cambiamenti qualitativi e quantitativi in genere e specie batterica nell’intestino tenue. La proliferazione batterica, in particolare Gram negativi che presentano il lipopolisaccaride (LPS) nelle loro membrane cellulari e l’azione dei patogeni che producono un certo numero di composti tossici, sono associati all’inizio del processo infiammatorio locale che causa lesioni della mucosa e aumento della permeabilità intestinale con conseguente sindrome da malassorbimento. L’attivazione immunitaria innesca l’alterazione del sistema nervoso enterico, la motilità gastrointestinale e l’ipersensibilità viscerale, che sono i maggiori meccanismi fisiopatologici di IBS (Sindrome dell’Intestino Irritabile). Restano, in ogni caso, dati da analizzare con cautela, per la complessità dei meccanismi coinvolti nella risposta infiammatoria intestinale e sistemica. La composizione del microbiota intestinale può essere influenzata dall’ambiente e dalle condizioni di vita a cui l’individuo è esposto. La SIBO, infatti, è spesso riscontrata in individui esposti ad ambienti malsani. Nonostante resti ancora molto da chiarire sulle comunità batteriche e le loro interazioni con l’organismo umano, sono necessarie quindi politiche efficaci per il miglioramento delle condizioni e dei servizi igienico-sanitari di base della popolazione. Esistono diversi fattori intrinseci ed estrinseci che impediscono la crescita eccessiva di batteri nell’intestino tenue. I fattori intrinseci includono: 1. Secrezione di succo gastrico e bile con effetto antibatterico; 2. Movimento peristaltico che impedisce l’aderenza di batteri alla mucosa intestinale; 3. Meccanismi di difesa dell’intestino, umorali e cellulari; 4. Produzione di mucine da parte delle cellule epiteliali della mucosa intestinale, che inibiscono i batteri patogeni; 5. Attività enzimatica; 6. Peptidi antibatterici intestinali come le defensine; 7. Valvola ileocecale che impedisce la traslocazione retrograda dei batteri dal colon all’intestino tenue; 8. Integrità della mucosa intestinale, il suo strato protettivo di muco e la normale motilità intestinale. I fattori estrinseci, invece, includono dieta e farmaci che modulano la flora intestinale, come prebiotici e probiotici, inibitori della pompa protonica (PPI), H2 bloccanti, antibiotici e farmaci che alterano la motilità (procinetici, anticolinergici e oppioidi). Un fallimento di qualsiasi dei meccanismi di protezione sopra menzionati, può condurre allo sviluppo di SIBO ma è importante non dimenticare che la risposta alla SIBO dipende anche dalla genetica dell’ospite. QUALI SONO I SINTOMI? Con la SIBO, la fermentazione batterica degli alimenti nel lume intestinale, produce idrogeno, metano e anidride carbonica, che contribuiscono a sintomi gastrointestinali aspecifici come distensione/dolore addominale, flatulenza, diarrea e perdita di peso. La diarrea include permeabilità intestinale, carenza di vitamina B12 e infiammazione di basso grado. Possono presentarsi inoltre problemi strutturali come atrofia dei piccoli villi intestinali con successivi alterazioni dell’assorbimento, e anche carenza secondaria di disaccaridasi (es. Lattasi) traducendosi in cattiva digestione di carboidrati. I soggetti con diagnosi di SIBO hanno una maggiore fermentazione non solo nell’intestino tenue ma anche nel colon, suggerendo una situazione di disbiosi in tutto il tratto gastrointestinale e non solo nel tenue. I sintomi di SIBO si sovrappongono a quelli visti in altre condizioni gastrointestinali, quindi sono generalmente considerati poveri predittori clinici di proliferazione batterica. COME FARE DIAGNOSI DI SIBO? La SIBO è di solito definita come la presenza di 105 unità formanti colonie (cfu)/mL di batteri nell’intestino tenue. Nella pratica clinica, test respiratori semplici, non invasivi e con buona sensibilità e specificità hanno preso il sopravvento per fare diagnosi di SIBO. Il ruolo dei test respiratori dipende dal tipo di substrato utilizzato, per esempio il lattosio e il fruttosio sono utili per identificare il malassorbimento di carboidrati mentre il glucosio e il lattulosio sono utili per la diagnosi di SIBO, il primo è più specifico. Pertanto, la scelta del substrato durante l’esecuzione del test è importante poiché solo quello specifico diagnostica SIBO. I gas sono prodotti dalla flora intestinale per i substrati ingeriti, in particolare la flora del colon in pazienti con malassorbimento di carboidrati, e i batteri del piccolo intestino nei pazienti con SIBO. La metodica di routine è il breath test all’idrogeno (H2) che utilizza il glucosio o il lattulosio come substrato per determinare nell’aria espirata la concentrazione di H2 prodotta dal metabolismo batterico intestinale. Un numero di individui (circa l’8-27%) presentano un microbiota metanogeno che non produce H2, pertanto è importante considerare anche la concentrazione di metano (CH4) esalato, al fine di migliorare l’accuratezza della diagnosi nella pratica medica e ridurre la possibilità di risultati falsi negativi. In individui sani, la produzione di idrogeno e metano avviene prevalentemente mediante fermentazione batterica anaerobica nell’intestino crasso. In presenza di SIBO, la loro produzione può essere osservata anche nel piccolo intestino per azione dei batteri contaminanti. È importante considerare inoltre eventuali sintomi che compaiono durante il test, in quanto sono correlati direttamente alla diagnosi. CORRELAZIONI TRA SIBO ED ALTRE PATOLOGIE La proliferazione batterica è spesso secondaria e, se il problema non è affrontato correttamente, il rischio di ricomparsa di SIBO è molto alto anche dopo terapia antibiotica. Un’alta prevalenza di SIBO è stata riscontrata nei pazienti con disturbi gastrointestinali funzionali, malattie infiammatorie intestinali, malattie del fegato o del pancreas, celiachia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, specialmente nella sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e nell’intolleranza al lattosio. Inoltre è stata associata a: rosacea, encefalopatia epatica, obesità, gastroparesi, morbo di Parkinson e fibromialgia. Nei pazienti con diabete di tipo 2, i cambiamenti nel sangue della concentrazione di glucosio hanno effetto sulla motilità intestinale, infatti la maggior parte dei pazienti diabetici segnala sintomi gastrointestinali significativi. In alcuni studi è stato osservato un tempo di transito oro-cecale (l’OCTT è il tempo necessario al cibo per attraversare l’intestino) più ritardato nei pazienti con SIBO rispetto ai pazienti senza. OCTT ritardato potrebbe aver portato a SIBO che potrebbe aver istigato il processo di malassorbimento. La funzione della barriera intestinale compromessa, i difetti nell’immunità innata e tutti i cambiamenti nella composizione microbica sono stati tutti descritti nelle Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD) che includono la malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC). I sintomi della SIBO si sovrappongono con quelli di IBD, spesso rendendo poco chiaro se è la causa o la conseguenza. I fattori di rischio per SIBO nei pazienti con CD sono chirurgia precedente (tipo e numero), localizzazione della malattia e OCTT ritardato. Sono stati associati a SIBO anche il consumo di alcol, la cirrosi epatica, la steatoepatite non alcolica, l’ipotiroidismo o la pancreatite cronica. INTERVENTO TERAPEUTICO Il trattamento per la SIBO raccomanda l’uso di antibiotici ma non è da sottovalutare anche la manipolazione dietetica che può aiutare in modo significativo i pazienti. BIBLIOGRAFIA 1. Fecal microbiota analysis of children with small intestinal bacterial overgrowth among residents of an urban slum in Brazil Carolina Santos Mello, Mirian Silva do Carmo Rodrigues, Humberto Bezerra de Araújo Filho, Lígia Cristina Fonseca Lahoz Melli, Soraia Tahan, Antônio Carlos Campos Pignatari, Mauro Batista de Morais. J Pediatr (Rio J) 2018; 94(5): 483-490 2. 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