COVID-19: COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE

Nonostante la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) sia considerata principalmente una malattia respiratoria, è stato osservato attraverso alcuni studi, un suo impatto diretto sul sistema gastrointestinale che, a sua volta, potrebbe svolgere un ruolo nella patogenesi della malattia.

 

 

Nella revisione intitolata “The Thrilling Journey of SARS-CoV-2 into the Intestine: From Pathogenesis to Future Clinical Implications”, condotta dal dott. Franco Scaldaferri e colleghi, è sintetizzato l’impatto presente e futuro dell’infezione da SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) sul sistema gastrointestinale e sulla gastroenterologia pratica, ipotizzando un potenziale ruolo dell'”asse intestino-polmone” e del microbiota intestinale e polmonare, nella suscettibilità alla malattia COVID-19. Sottolinea, inoltre, la riorganizzazione dei servizi di gastroenterologia ambulatoriale, che devono considerare, tra gli altri fattori, che la pandemia stessa e le misure di blocco per rallentare i contagi, potrebbero guidare cambiamenti nei comportamenti sociali e nell’assistenza sanitaria che può colpire pazienti con malattie digestive. La revisione si basa su prove attuali della relazione tra SARS-CoV-2 e sistema gastrointestinale, e prove a prefigurare i possibili “scenari gastrointestinali” da dover affrontare.

 

ASPETTI CLINICI
I sintomi patognomonici di COVID-19 sono: tosse, febbre e dispnea. Tuttavia, la malattia può presentare uno spettro più ampio di manifestazioni cliniche. Quando si verifica l’infezione (primo stadio), si presentano tipicamente sintomi lievi (malessere, febbre lieve e tosse secca). Alcuni pazienti (fino al 20%) sviluppa polmonite atipica (secondo stadio), con febbre alta, tosse, dispnea e possibile ipossia. Infine, una minoranza di pazienti passa a una terza fase, caratterizzata da uno stato iperinfiammatorio sistemico, che può portare a sindrome respiratoria acuta (ARDS), insufficienza multiorgano e morte.

Oltre ai tipici sintomi respiratori, sono state descritte anche altre manifestazioni cliniche, comprese quelle gastrointestinali. In effetti, erano stati associati sintomi gastrointestinali con altre malattie da coronavirus, come la SARS del 2002 e la MERS del 2012, e la diarrea era stata proposta come possibile fattore prognostico per queste malattie. I sintomi gastrointestinali sono stati riscontrati in un’ampia gamma di pazienti con SARS-CoV-2. L’anoressia era il sintomo più comune (fino al 40% dei pazienti), seguito da altri sintomi gastrointestinali più specifici, tra cui: diarrea acquosa, nausea, vomito e dolore addominale. È stato anche segnalato sanguinamento gastrointestinale, ma non è chiaro se causato direttamente dall’infezione o si tratta di una manifestazione secondaria di danno sistemico in pazienti critici.

Rapporti da Wuhan, in Cina, hanno dimostrato che il 23% dei pazienti con COVID-19 presentava solo sintomi digestivi, il 33% presentava sintomi sia digestivi che respiratori e il 44% presentava solo sintomi respiratori. Inoltre, è stato dimostrato che i sintomi gastrointestinali a volte possono precedere il coinvolgimento respiratorio ed essere la prima manifestazione dell’infezione.

 

PATOGENESI
L’RNA virale è stato rilevato nei campioni fecali del 50% dei pazienti con COVID-19, quindi è stata avanzata l’ipotesi di una trasmissione fecale per SARS-CoV-2. In alcuni pazienti, inoltre, l’RNA virale è rilevabile nonostante tampone rinofaringeo negativo.

Anche l’espressione intestinale dell’enzima ACE2 (Angiotensin Conversion Enzyme 2), suggerisce una possibile trasmissione oro-fecale per SARS-CoV-2. ACE2 è il principale target del virus che ne usufruisce per entrare nelle cellule umane. Il processo è regolato dalla proteasi TMPRSS2. ACE2 e TMPRSS2 sono espressi principalmente da cellule polmonari (pneumociti di tipo 2) ma anche da cellule intestinali. Si ritiene che SARS-CoV-2 infetti le cellule che esprimono ACE2, inducendole a produrre mediatori infiammatori che conducono all’attivazione delle cellule immunitarie. Di conseguenza, queste cellule rilasciano citochine (come l’interleuchina [IL] -2, IL-6, IL-17 ed il fattore di necrosi tumorale [TNF]), che mediano le manifestazioni locali e sistemiche di COVID-19.

In una recente revisione, inoltre, sono stati osservati livelli più elevati di calprotectina fecale in pazienti COVID-19 ospedalizzati. Tuttavia, sebbene alcuni studi possano suggerire che SARS-CoV-2 colpisce direttamente il tratto gastrointestinale, non può essere tratta alcuna conclusione definitiva.

 

SIMILITUDINI E DIFFERENZE CON ALTRI DISTURBI IMMUNO-MEDIATI
Le malattie immuno-mediate sono malattie multifattoriali la cui patogenesi si basa su una complessa interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali.

La patogenesi dell’infezione da SARS-CoV-2 presenta somiglianze significative con quelle di alcune malattie immuno-mediate, come le malattie infiammatorie intestinali o l’artrite reumatoide. COVID-19, soprattutto nella sua fase più grave, è caratterizzato da una significativa disregolazione delle cellule immunitarie. Le forme gravi di COVID-19 dipendono da un processo immuno-mediato caratterizzato da uno stato iperinfiammatorio sistemico. Durante l’infezione da SARS-CoV-2, si può osservare un progressivo aumento delle citochine proinfiammatorie, repertorio somigliante a quello di alcune malattie immuno-mediate caratterizzate da un’attivazione aberrante dell’immunità innata e adattativa. I neutrofili si accumulano nel sito di infezione, dove esercitano funzioni antivirali ma, allo stesso tempo, contribuiscono alla propagazione della risposta immunitaria. Se la clearance virale è inadeguata, la loro attivazione avvia la progressione verso uno stato iperinfiammatorio. Infatti, sono stati associati esiti sfavorevoli in COVID-19 con una risposta immunitaria esagerata a SARS-CoV-2 che porta a insufficienza multiorgano. Pertanto, si è ipotizzato che le terapie mirate utilizzate per il trattamento delle malattie immuno-mediate, potrebbero rivelarsi efficaci per trattare e prevenire le principali complicanze del COVID-19. Gli inibitori dell’interleuchina-6 sono stati proposti e utilizzati con risultati incoraggianti.

Nonostante alcune notevoli somiglianze, COVID-19 rimane un’entità molto distinta dalle malattie immuno-mediate. Prima di tutto, COVID-19 ha un agente eziologico definito, la cui opportuna e tempestiva eliminazione è associata alla risoluzione della malattia. Inoltre, la sovra-produzione di citochine è generalmente brusca e limitata nella durata. Infine, informazioni limitate sono disponibili per quanto riguarda il coinvolgimento delle cellule immunitarie in COVID-19.

 

ASSE INTESTINO-POLMONE E MICROBIOTA INTESTINALE
Il microbiota intestinale sembra giocare un ruolo fondamentale nella maturazione e regolazione del sistema immunitario, con segnali mediante i batteri intestinali e i loro metaboliti, alle cellule immunitarie; viceversa, il sistema immunitario esercita un’influenza sulla composizione e sulle funzioni del microbiota. La disbiosi (alterazione del microbiota) potrebbe influenzare la gravità dell’infezione da COVID-19 e la possibilità di contrarre la malattia.

Nonostante sia numericamente più piccolo rispetto al microbiota intestinale, il microbiota polmonare condivide gli stessi principali phyla microbici e abbondanza relativa. È stato dimostrato che i segnali derivati dal microbiota intestinale sono in grado di esercitare i loro effetti sulle cellule polmonari, e che il trapianto di microbiota fecale (FMT) ha un impatto sul microbiota polmonare. Inoltre, è stato osservato che cellule linfoidi innate residenti nell’intestino, implicate nelle funzioni di riparazione, possono spostarsi al polmone sotto stimolo infiammatorio.

L’insieme delle connessioni tra l’intestino e il polmone, compreso il microbiota intestinale e polmonare, ha portato a parlare di “asse intestino-polmone”. Questo asse è già stato implicato in diverse malattie, con alcune interessanti scoperte riguardanti le infezioni respiratorie virali riportate in modelli murini. Si potrebbe sostenere che la composizione del microbiota intestinale può avere un impatto sulla risposta immunitaria contro alcuni agenti respiratori virali e, quindi, sull’esito della malattia. Pertanto, un ruolo putativo per l’asse intestino-polmone può essere nella modulazione della fisiopatologia dell’infezione da SARSCoV-2 e la successiva attivazione immunitaria.

Rilevante è che le linee guida cinesi collegano l’asse intestino-polmone a COVID-19 raccomandando l’uso di probiotici in pazienti gravi con COVID-19 per preservare l’omeostasi intestinale ed evitare infezioni batteriche.

Se SARS-CoV-2 è in grado di produrre danni intestinali, è necessario tenere conto della possibilità di disbiosi intestinale e di una maggiore permeabilità intestinale. Tali condizioni potrebbero avere un impatto sulle malattie polmonari attraverso due possibili meccanismi: la traslocazione dei batteri e dei loro metaboliti o la migrazione di cellule immunitarie attivate.

Ad oggi, non ci sono prove dirette a sostegno dell’idea che l’agire sull’asse intestino-polmone possa esercitare un effetto sul corso dell’infezione da SARS-CoV-2. Tuttavia, rimane un’ipotesi affascinante per le possibili implicazioni nella pratica clinica.

 

È importante sottolineare, infine, come la pandemia COVID-19 ha cambiato le priorità, costretto una riorganizzazione di diversi servizi ambulatoriali e la gestione dei pazienti. Inoltre, le rigide misure di blocco hanno un impatto psicologico importante su tutta la popolazione, compresi i bambini e gli adolescenti, poiché stanno subendo un brusco cambiamento nelle abitudini di vita, un maggiore isolamento sociale e sentimenti di solitudine. Anche le abitudini alimentari stanno cambiando, poiché la maggior parte dei soggetti ha guadagnato peso. Tutte queste osservazioni, avranno un impatto imprevedibile sui pazienti con patologie gastrointestinali, sul personale sanitario coinvolto in servizi gastrointestinali, e anche su schemi organizzativi per l’era “post-COVID”.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA
The Thrilling Journey of SARS-CoV-2 into the Intestine: From Pathogenesis to Future Clinical Implications Franco Scaldaferri, MD, PhD, Gianluca Ianiro, MD, PhD, Giuseppe Privitera, MD, Loris Riccardo Lopetuso, MD, PhD, Lorenzo Maria Vetrone, MD, Valentina Petito, MSc, PhD, Daniela Pugliese, MD, PhD, Matteo Neri, MD, PhD, Giovanni Cammarota, MD, PhD, Yehuda Ringel, MD, PhD, Guido Costamagna, MD, PhD, Antonio Gasbarrini, MD, PhD, Ivo Boskoski, MD, PhD, Alessandro Armuzzi, MD, PhD. Inflamm Bowel Dis, Volume 26, Number 9, September 2020

Post a Comment