Se non è celiachia, cos’è?

ALLA SCOPERTA DELLA SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS)

La recente ascesa del mercato senza glutine, sostenuta da individui che reclamano la necessità medica di intraprendere una dieta aglutinata (GFD), solleva domande su possibili reazioni al glutine alternative alla Celiachia (CD) o all’Allergia al grano (WA).

Sia nella celiachia che nell’allergia al grano, la reazione al glutine è mediata dall’attivazione delle cellule T nella mucosa del tratto gastrointestinale. Tuttavia, in WA è l’azione delle immunoglobulina (Ig) E che innesca il rilascio di mediatori chimici come l’istamina da basofili e mastociti. Al contrario, CD è una malattia autoimmune, come dimostrato dalla presenza di specifici autoanticorpi, in particolare anti-transglutaminasi (tTG) e anti-endomisio (EMA). Ci sono, però, casi di reazione al glutine in cui né i meccanismi allergici né autoimmuni sono coinvolti, generalmente definiti come “Sensibilità al Glutine Non Celiaca” (NCGS), condizione riscoperta recentemente nonostante sia stata segnalata già negli anni ’70. Alcune persone, infatti, manifestano disturbi quando mangiano prodotti contenenti glutine e mostrano un miglioramento quando seguono una dieta senza glutine, senza essere celiache o allergiche.

La NCGS, nonostante la consapevolezza della sua esistenza, è ancora una condizione che ha molte domande senza risposta così da generare grande confusione tra gli operatori sanitari in quanto molti aspetti riguardanti l’epidemiologia, la fisiopatologia, lo spettro clinico ed il trattamento, non sono ancora chiari.

NCGS, vediamola più da vicino! La NCGS è una sindrome scatenata dall’ingestione di glutine in pazienti in cui sia celiachia che allergia al grano sono escluse. Oltre al glutine, proteine diverse potrebbero essere coinvolte nella sua patogenesi, quali proteine del grano (inibitori di amilasi e tripsina – ATI) e oligo-, di-, mono-saccaridi e polioli fermentescibili (FODMAP). Tali condizioni potrebbero sovrapporsi dal momento che il cibo ricco di glutine, contiene anche una quantità elevata di FODMAP. Sebbene la frequenza di NCGS non sia ancora definita, sono stati generati dati epidemiologici che possono aiutare a stabilire l’entità del problema. È stata principalmente descritta negli adulti, in particolare nelle donne, nella fascia di età tra 30-50 anni, ma sono stati anche riportati alcuni casi pediatrici. La prevalenza complessiva nella popolazione generale è ancora sconosciuta, soprattutto perché molti pazienti sono autodiagnosticati ed iniziano una dieta senza glutine (GFD) senza consulenza medica. Quali sono i sintomi di NCGS? La presentazione “classica” di NCGS è caratterizzata da segni clinici molto simili a quelli riscontrati nei pazienti con CD, una combinazione di sintomi correlati anche alla malattia da reflusso gastroesofageo (pirosi retrosternale e rigurgito) e alla sindrome dell’intestino irritabile (IBS) tra cui: dolore addominale, gonfiore, anomalie delle abitudini intestinali (sia diarrea che costipazione). Inoltre, la NCGS può manifestarsi con sintomi extra-intestinali come: “mente annebbiata”, mal di testa, affaticamento, dolore muscolare e intorpidimento di gamba/braccio, eczema/eruzione cutanea, depressione/ansia e anemia. Nei bambini, invece, si manifesta con sintomi simil-IBS mentre manifestazioni extra-intestinali sembrano essere meno frequenti (il più comune sintomo extra-intestinale è la stanchezza). I pazienti NCGS, rispetto all’IBS, mostrano una maggiore frequenza di anemia, perdita di peso, atopia e allergia alimentare durante l’infanzia. La sintomatologia si verifica subito dopo l’ingestione di glutine, migliorando rapidamente dopo il ritiro del glutine dalla dieta. Negli ultimi anni, diversi studi hanno esplorato anche la relazione tra l’ingestione di glutine e l’aspetto neurologico e psichiatrico come atassia, schizofrenia, autismo, depressione, ansia e allucinazioni (la cosiddetta psicosi del glutine). Come si fa diagnosi di NCGS? Attualmente la diagnosi è fatta per esclusione, basata sulla relazione causa-effetto tra l’ingestione di glutine e la comparsa dei sintomi. La reintroduzione monitorata di alimenti contenenti glutine, è utilizzata per valutare se la salute migliora con l’eliminazione o riduzione del glutine dalla dieta (lo screening per la celiachia deve avvenire prima che una dieta priva di glutine sia implementata, altrimenti i test non saranno accurati). Tuttavia, questo approccio manca di specificità, non dovrebbe infatti essere solo una diagnosi di esclusione, ma non ci sono ancora biomarcatori convalidati nonostante la ricerca sia attualmente molto attiva. La diagnosi di NCGS deve essere considerata nei pazienti con persistenti disturbi intestinali e/o extraintestinali, un risultato normale dei marker sierologici per CD e WA quando sottoposti ad una dieta contenente glutine, che riportano un peggioramento di sintomi dopo aver mangiato cibi ricchi di glutine. Un aspetto della distinzione tra CD e NCGS è dato dai meccanismi patogenetici alla base. Infatti, mentre sia l’immunità adattiva che innata hanno un ruolo importante nel CD, solo l’immunità innata è stata vista essere attivata dal glutine nel NCGS. Tuttavia, recentemente alcuni studi hanno dimostrato la presenza di anticorpi come gli anti-gliadina (AGA) di prima generazione di classe IgG, in un’alta percentuale di pazienti con NCGS. Sebbene AGA non può essere considerato un marcatore specifico per NCGS (poiché questi anticorpi possono essere trovati in molte altre condizioni compresi i disturbi autoimmuni e anche nelle persone sane), la loro positività in presenza di glutine ed i sintomi, può essere utile per confermare una diagnosi di NCGS. La fluttuazione di AGA con cambiamenti dietetici (cioè ritiro del glutine) nei pazienti con NCGS rimane un aspetto molto interessante da valutare. In questi soggetti gli AGA, qualora positivi a dieta contenente glutine, si negativizzano di pari passo con la risoluzione dei sintomi dopo eliminazione del glutine dalla dieta. Vi è una crescente necessità di standardizzare la procedura per la conferma del sospetto NCGS. Idealmente dovremmo avere una diagnosi chiara prima di iniziare il trattamento, tuttavia tale certezza non è sempre possibile. Nella clinica l’incertezza può essere risolta utilizzando il trattamento GFD come test che conferma la diagnosi. La conferma della diagnosi di NCGS dovrebbe essere duplice: 1) Valutare la risposta clinica alla GFD; 2) Misurare l’effetto di reintrodurre il glutine dopo un periodo di trattamento con GFD. Come trattare la NCGS? Il trattamento di NCGS si basa sulla dieta priva di glutine (GFD), nonostante non si sappia se l’elusione rigorosa di tutti i prodotti correlati, sia necessaria o meno. Sebbene sia la CD che la NCGS siano trattate con una dieta priva di glutine, per la malattia celiaca la durata è perenne. Dal momento che NCGS può essere transitoria, la tolleranza al glutine deve essere rivalutata nel tempo (ad es. ogni 6-12 mesi). Prove recenti hanno dimostrato che in una dieta povera di FODMAP, risulta un miglioramento del quadro clinico di NCGS, supportando così anche un ruolo importante di questi fattori dietetici. Chiaramente, sono attesi ulteriori studi che testino questa ipotesi. È, infatti, da sottolineare che i FODMAP non possono essere esclusivamente responsabili dei sintomi poiché alcuni pazienti hanno una risoluzione dei sintomi con GFD nonostante si continuino ad ingerire FODMAP da altre fonti. Finora non è stata descritta alcuna importante complicazione dell’NCGS non trattata. Negli ultimi decenni, sia il numero di pazienti che il numero di pubblicazioni su NCGS sono aumentate notevolmente. Dato il recente incremento del mercato senza glutine in tutto il mondo, parzialmente sostenuta da individui che dichiarano di avere necessità mediche per intraprendere una dieta senza glutine (GFD), c’è bisogno di fare chiarezza. Questo obiettivo sarà raggiunto da studi prospettici multicentrici per affrontare i numerosi problemi irrisolti. BIBLIOGRAFIA 1. Effect of gluten free diet on immune response to gliadin in patients with non-celiac gluten sensitivity. Caio et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:26 2. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. Sapone et al. BMC Medicine 2012, 10:13 3. The clinical picture of NCGS is variable and usually includes IBS-like gastrointestinal manifestations and neurological symptoms, such as foggy mind and headache. Carlo Catassi; Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26 4. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. Leonard MM, Sapone A, Catassi C, Fasano A; JAMA. 2017 Aug 15;318(7):647-656. 5. Non-Celiac Gluten Sensitivity: The New Frontier of Gluten Related Disorders Carlo Catassi et al. Nutrients 2013, 5, 3839-3853 6. 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